Inschrijf- en machtigingsformulier Z&PC Najade

Inschrijven:
Voornaam:
Achternaam:
Straat en huisnummer:
Postcode en Plaats:
  
Telefoonnummer:
Emailadres:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum: (dd-mm-jjjj)
  
Machtiging:
Bankrekeningnummer:
Naam rekeninghouder:
Hierbij machtig ik tot wederopzegging Zwem- en Poloclub Najade te Smilde om van de hierboven genoemde rekening bedragen af te schrijven voor contributie, KNZB contributie en de kosten voor startvergunningen.